Conflicthaarden Diakonessenhuis en structurele oplossingen

(Aangeboden)

Het Diakonessenhuis levert al meer dan 50 jaar ziekenhuisdiensten aan de Surinaamse gemeenschap en is daar niet meer uit weg te denken. De afgelopen jaren is er in het ziekenhuis, sprake van duidelijke verschillen in opvatting tussen de directie en medische staf, over de beleidsuitgangspunten, die bij het besturen centraal dienen te staan. De kwaliteit van de zorg heeft in het Diakonessenhuis altijd de hoogste prioriteit gehad. In het belang van de continuïteit van het ziekenhuis en de toegankelijkheid van de zorg voor de patiënt, wil de directie daarnaast, de processen transparanter maken en de efficiency verhogen. De medische staf denkt daarbij zich de bevoegdheden van de directie te kunnen aanmeten.

In openbare discussies worden door de specialisten onderwerpen die betrekking hebben op hun financiële vergoeding zoveel als mogelijk vermeden. In de praktijk van de besturing van het Diakonessenhuis speelt de financiële vergoedingen van specialisten, evenwel een zeer belangrijke, zo niet de voornaamste rol. Over deze zaken die basis vormen van knelpunten en conflicten in het Diakonessenhuis wordt verder uitgeweid.
Het inkomen van het Diakonessenhuis bedroeg in 2012 ongeveer SRD 45 miljoen, waarbij ongeveer SRD 4.4 miljoen werd geïnvesteerd. Deze investeringen worden in belangrijke mate met externe fondsen gefinancierd. In het Diakonessenhuis werken ongeveer 600 fulltime medewerkers (managers, paramedisch -, verpleegkundig -, technisch- en administratief personeel). Daarnaast hebben ongeveer 17 specialisten een arbeidsovereenkomst met het Diakonessenhuis. Het beddenbestand bedraagt ongeveer 200, met een gemiddelde bezetting van ongeveer 75%. Het patiëntenbestand is als volgt samengesteld: SOZA (10%), SZF (55%) en Particulier (35%).

Basistarieven afhankelijk van type zorg en wijze van financieren
Om een goed inzicht te krijgen in het inkomen van het Diakonessenhuis en het inkomen van de specialisten wordt verwezen naar tabel I. Daarin is de type zorg aangegeven, alsook de instantie die verantwoordelijk is voor de betaling. In tabel I worden vijf basis tarieven onderscheiden. Hierbij een korte toelichting. Er zijn verschillende type zorg waaronder:
1.De klinische zorg: operaties en verrichtingen, uitgevoerd in het Diakonessenhuis
2. De poliklinische zorg: consultaties en verrichtingen, uitgevoerd in de poliklinieken, die door het Diakonessenhuis aan de specialisten worden verhuurd.

Er zijn verschillende categorieën patiënten waaronder:
a. SOZA patiënten
b. SZF patiënten
c. Particuliere patiënten

De vergoeding voor zorg aan deze categorieën patiënten is verschillend. (Zie tabel)

Het inkomen van het Diakonessenhuis bestaat in hoofdzaak uit twee componenten:

1. Klinisch inkomen (3/4 deel). Dit inkomen is opgebouwd uit het aandeel van het Diakonessenhuis in de SOZA- en SZF all-in ligdagtarieven alsmede de diensten aan de PARTICULIERE patiënten die door de specialisten worden behandeld.

2. Poliklinisch inkomen (1/4 deel). De diensten die het Diakonessenhuis levert aan patiënten, die door een specialist in hun polikliniek wordt behandeld.

Het inkomen van de specialisten in het Diakonessenhuis bestaat in hoofdzaak uit drie componenten:
1. Klinisch inkomen: hun aandeel in de Sociale Zaken en SZF tarieven alsmede de bedragen voor de behandeling van particuliere patiënten. Deze bedragen worden door de specialisten rechtstreeks gefactureerd aan de verzekeringsmaatschappijen, bedrijven of aan de niet verzekerde patiënt.
2. Poliklinisch inkomen: het inkomen uit de poliklinieken bij de behandeling van patiënten, vermindert met de vergoeding voor geleverde diensten door het Diakonessenhuis.
3. Inkomen uit de arbeidsovereenkomst: een vaste maandelijkse vergoeding, inclusief verzekering voor het gehele gezin.

Als onderdeel van het inkomenspakket zijn de specialisten gehouden de werknemers van het Diakonessenhuis kostenvrij te behandelen.

Inkomensverschillen
De specialisten hebben ten aanzien van hun inkomen gemeenschappelijke belangen, maar vormen qua hoogte van hun inkomen geen homogene groep. Het inkomen van de specialisten varieert, tussen circa SRD 25.000 p/mnd tot circa SRD 80.000 p/mnd. Belangrijke factoren die de hoogte van het inkomen van de specialisten bepalen zijn: de intensiteit en frequentie van de klinische- en poliklinische verrichtingen.

- Tot de hoogverdieners kunnen onder meer worden gerekend de gynaecologen en de internisten.
- Tot de laagverdieners kunnen onder meer worden gerekend de anesthesiologen en de kinderartsen.

Wijze van vaststelling van het inkomen van het Diakonessenhuis en de specialisten voor de diverse categorieën patiënten.

Jaarlijks wordt door de sectie specialisten van de Vereniging van Medici, de tarieven voor de diverse verrichtingen vastgesteld. In principe dienen deze tarieven, conform het vigerende tarievenreglement van het Diakonessenhuis, pas na instemming van de directie van het Diakonessenhuis geïmplementeerd te worden. De afgelopen jaren heeft deze instemming echter niet plaatsgevonden.

1.Klinisch
a. SOZA en SZF patiënten
De specialisten onderhandelen met de directie van hun eigen ziekenhuis, op basis van de richtlijnen van de sectie specialisten over het aandeel dat zij moeten ontvangen van het SOZA en SZF tarief. Deze tarieven worden door de overheid vastgesteld en betreffen all-in tarieven. Naarmate de specialisten een groter aandeel opeisen van de SOZA en SZF tarieven neemt het inkomen van het Diakonessenhuis met het zelfde bedrag af. Deze onderhandelingen vormen daarom een haard van conflict.
De afrekening met de specialisten geschiedt als volgt. Allereerst wordt door het Diakonessenhuis een voorschot op de maandelijkse betaling aan de specialisten verstrekt. De hoogte hiervan vindt plaats op basis van de prognose van de jaaromzet. Periodiek vindt dan de eindafrekening plaats.

b. Particuliere patiënten.
Voor deze categorie wordt door de specialisten rechtstreeks gedeclareerd, hetzij bij de verzekeringsmaatschappijen, hetzij bij het bedrijf. Het Diakonessenhuis factureert zijn deel van de dienstverlening op basis van zijn verrichtingenlijst. Deze situatie is ongewenst, omdat het Diakonessenhuis niet de volledige inkomensstroom van klinische handelingen beheerst. Wanneer de specialisten hoge facturen indienen, zal het Diakonessenhuis te boek komen te staan als een duur ziekenhuis en zal zijn marktpositie daardoor verslechteren. Daarnaast werkt deze regeling kostenopdrijvend voor de medische zorg, o.m omdat het Diakonessenhuis geen interne controle op de facturen kan uitoefenen.

2. Poliklinisch
Ten aanzien van de SOZA-patiënten bestaan geen afzonderlijke regelingen. Ten aanzien van de SZF-patiënten onderhandelen de specialisten afzonderlijk met het SZF over hun tarieven. Ten aanzien van de Particuliere patiënten is de wijze van verrekening in overeenstemming met de richtlijnen van de sectie specialisten van de Vereniging van Medici, maar worden deze tarieven, zoals al vermeld, de laatste jaren zonder instemming van het Diakonessenhuis gehanteerd. De specialisten factureren de poliklinische verrichtingen dus buiten het gezichtsveld van het Diakonessenhuis.

Het Diakonessenhuis genereert inkomen uit de poliklinische handelingen van de specialisten door het factureren van diensten die door het Diakonessenhuis aan de specialisten of de patiënten worden verleend. Hierbij kan het volgende worden opgemerkt:

a. Enige diensten worden onder de kostprijs geleverd waaronder de verhuur van poliruimten en een deel van de apparatuur.

b. Enige diensten worden marktconform geleverd aan de patiënten waaronder de apothekersdiensten, de laboratoriumdiensten en het röntgenonderzoek.

Conflicthaarden en richtlijnen voor structurele oplossingen
De regelingen t.a.v. de categorie SOZA- en SZF-patiënten die door de specialisten worden uitgevoerd komen overeen met een arbeidsovereenkomst van een medewerker in loondienst.
Dit is in mindere mate het geval t.a.v. de PARTICULIERE patiënten. Bij deze groep patiënten dienen de specialisten hun rekening rechtstreeks in bij de betalende instantie, zonder controle door het Diakonessenhuis. Ten aanzien van de verrichtingen in de poliklinieken fungeren de specialisten meer als vrije ondernemer.

Deze gang van zaken is de oorzaak van conflicten tussen directie en medische specialisten met betrekking tot het inkomen. Het inkomen van het Diakonessenhuis wordt immers voor 3/4 deel bepaald door het inkomen uit de klinische verrichtingen. De inkomenskwestie is een belangrijk punt ter bespreking; daarnaast dienen ook zaken met betrekking tot beleid, aanschaf van apparatuur en met betrekking tot opleiding en onderzoek besproken te worden.
Samenvattend zijn de structurele haarden van conflict :

1. De onderhandelingen met de medische specialisten over hun aandeel in de all-in SOZA- en SZF-tarieven die bovendien in eerste instantie niet kostendekkend zijn, maar die achteraf worden gesubsidieerd. Daarbij is een tendens dat de specialisten voor de all-in SOZA- en SZF-tarieven ook op basis van het Particulier tarief vergoed willen krijgen.
2. Het doorvoeren van gewijzigde tarieven door de specialisten zonder goedkeuring van het Diakonessenhuis.
3. Het rechtstreeks declareren door de specialisten van verrichtingen t.b.v. de Particuliere patiënt aan de betalende instantie, zonder enige controle door Diakonessenhuis.

4. De vaststelling van de tarieven voor de faciliteiten van de poliklinieken. Er bestaat grote weerstand bij de specialisten om kostendekkende en marktconforme tarieven aan het Diakonessenhuis te betalen voor de faciliteiten waar zij gebruik van maken.
5. Het duale karakter van de dienstbetrekking van de specialisten: enerzijds in loondienst, anderzijds werkend als vrije ondernemer met name in de poliklinieken.

T.a.v. het laatste punt is het noodzakelijk om na te gaan of deze duale positie op lange termijn houdbaar is...
Om structurele conflicten tussen specialisten en de directie van ziekenhuizen te voorkomen dienen op nationaal niveau richtlijnen te worden vastgesteld voor de tarieven van specialisten cq de medische dienstverlening, ook al is de kostenstructuur van de ziekenhuizen verschillend. Met name de vorming van pensioenen voor het personeel is voor de overheidsziekenhuizen een minder drukkende last.

Het Diakonessenhuis is trots op haar specialisten maar daar gaat het in deze niet om. Het Diakonessenhuis moet echter wel kunnen voldoen aan de salariseisen van deze groep. Iedere directie, hoe goed zij ook moge communiceren, zal deze conflicthaarden moeten oplossen. De directie zou er ook voor kunnen kiezen om tolerant te zijn naar de specialisten toe en de gevolgen van de kostenontwikkeling op de bevolking af te wentelen. Deze houding zou echter bijdragen aan een onbeheersbare kostenontwikkeling van de gezondheidszorg.

Bestuur Diakonessenhuis
juli 2013

bijlage.pdf