Als psychiater of psychiatrisch verpleegkundige kun je op de poli, de spoedeisende hulp of in de kliniek met geweld worden geconfronteerd, al blijft de kans gelukkig klein. Toch kun je, zelfs met jarenlange ervaring, verrast worden door een plotselinge en onberekenbare uitbarsting. Enkele jaren geleden werd ik in de spreekkamer aangevallen door een man met een schizo-affectieve stoornis. Hij moest met spoed worden beoordeeld nadat zijn vrouw alarm had geslagen. Hij had de hele nacht op straat rondgedoold, vermoedelijk drugs gebruikt en zij vermoedde dat hij zijn antipsychotische medicatie niet meer innam.

Terwijl ik luisterde naar het relaas van zijn vrouw, staarde hij mij onafgebroken aan met een vreemde, verwilderde blik. Hij verkeerde duidelijk in de greep van een psychotische episode. Ik kreeg een sterk onderbuikgevoel en wilde een time-out inlassen, omdat ik zag dat de spanning opliep. Op datzelfde moment sprong hij van zijn stoel en gooide een fles naar mij. Gelukkig had hij geen ander wapen bij zich. Hij dacht dat ik een boze geest was, net als anderen die hij op straat had gezien, en voelde zich bedreigd.

Vanwege zijn achterdocht en het gevaar voor anderen werd hij met spoed gedwongen opgenomen op een gesloten afdeling. Het duurde maanden voordat hij weer voldoende stabiel was om met ontslag te gaan. Met zijn psychiatrische symptomen onder controle was hij weer vriendelijk en bood hij zijn excuses aan. Hij besefte hoe belangrijk het was om zijn medicatie consequent in te nemen. Zonder psychiatrische monitoring en sociale ondersteuning was de kans groot dat hij opnieuw zou afglijden in de diepten van zijn ziekte.

De kans op geweld bij psychiatrische aandoeningen is klein, maar alertheid blijft noodzakelijk. Een gruwelijk incident, zoals recent in Commewijne, waarbij een vader in een kennelijke vlaag van waanzin in één doorlopende actie vier kinderen en vijf buurtbewoners doodde — per definitie een massamoord — kan gemakkelijk een vertekend beeld geven van geweld door mensen met psychische aandoeningen. Psychiatrische aandoeningen zijn op zichzelf echter niet bijzonder gevaarlijk; het zijn vooral bijkomende factoren die het risico op geweld vergroten.

De empirische werkelijkheid laat zien dat naar schatting slechts 3–5% van alle geweld in de samenleving direct samenhangt met psychiatrische aandoeningen. Mensen met psychische aandoeningen zijn juist vaker slachtoffer dan dader van geweld. De sterkste voorspeller van geweld is middelenmisbruik — met name alcohol, cocaïne en amfetaminen — goed voor 30–50% van alle geweld. Daarnaast dragen armoede, werkloosheid, lage opleiding, slechte huisvesting, sociale uitsluiting en gebrek aan toekomstperspectief veel meer bij aan geweld dan psychiatrische aandoeningen. De beste voorspeller voor toekomstig geweld is echter eerder geweld. Zelfs al zouden alle psychiatrische aandoeningen verdwijnen, dan zou het overgrote deel van het geweld in de samenleving blijven bestaan. Een dronken alcoholist vormt een veel groter risico dan een in zichzelf gekeerde schizofrene persoon die mompelend tegen zichzelf door de straten zwerft.

Het risico op geweld neemt wel aanzienlijk toe bij onbehandelde psychotische of manische symptomen in combinatie met alcohol- of drugsgebruik, sociale stress en een lage opleiding. Dit wijst meteen ook aan waar interventies nodig zijn om geweld effectief te voorkomen.

Rode vlaggen voor geweld zijn: achterdocht en bedreigingswanen; het rondlopen met een wapen “ter bescherming”; hallucinaties (stemmen) die aanzetten tot geweld; snelle woede-uitbarstingen; middelenmisbruik; en vooral een voorgeschiedenis van gewelddadig gedrag. Groene vlaggen die het risico juist verlagen zijn: ziektebesef en -inzicht, een actieve behandelrelatie, sociale steun en geen middelenmisbruik.

De dader van het drama in Commewijne was bekend met psychische problemen. Zijn vrouw was recent vertrokken en liet vijf kinderen bij hem achter. Dat er geen veilige opvang voor de kinderen was geregeld, toont pijnlijk aan hoe ontoereikend het systeem functioneert. In zijn waanzin werd de man een jager die geen kinderen, familie of buren meer zag, maar pingo’s. Het is schrijnend om achteraf te beseffen hoeveel waarschuwingssignalen erop wezen dat hij een ernstig gevaar vormde voor zichzelf en zijn omgeving.

Het drama in Commewijne zou, hoe schokkend ook, niet volledig moeten verrassen. Ongeveer één op de drie vrouwen die ooit een partner hadden, rapporteert partnergeweld; Suriname behoort tot de wereldtop wat betreft suïcide; en de geestelijke gezondheidszorg is basaal, gecentreerd rond PCS, met beperkte capaciteit en zwakke preventie.

Adequate regelgeving en voldoende middelen zijn essentieel om mensen tijdig gedwongen op te nemen en, indien nodig, onvrijwillig opgenomen te houden zolang er gevaar bestaat en de vlaggen niet op groen staan.

D. Balraadjsing