Lion Air-crash: Vliegtuig was niet luchtwaardig

Indonesische onderzoekers hebben gezegd dat het vliegtuig van Lion Air dat vorige maand neerstortte niet luchtwaardig was en aan de grond gehouden had moeten zijn. Bij de crash kwamen alle 189 inzittenden om.

Het Boeing 737 MAX-vliegtuig stortte op 29 oktober kort nadat het vanuit Jakarta was opgestegen, neer in de Java-zee. Uit een voorlopig rapport blijkt dat er technische problemen zijn gemeld bij eerdere vluchten. De 737 MAX is een nieuwe versie van Boeing's originele 737 en is zijn snelst verkopende vliegtuig geworden.

Het voorlopige rapport geeft details over wat de autoriteiten weten over de korte tijd dat het vliegtuig in de lucht was, maar onderzoekers zeiden dat het geen definitieve oorzaak voor het ongeval gaf. De bevindingen van de National Transport Safety Committee (KNKT) suggereren dat Lion Air het vliegtuig weer in gebruik nam, ondanks de problemen bij eerdere vluchten.

De piloten leken te worstelen met een geautomatiseerd systeem dat is ontworpen om te voorkomen dat het vliegtuig blijft hangen - een nieuwe functie in de 737 MAX-familie. Anti-vertragingssystemen voorkomen dat een vliegtuig in een te grote hoek naar boven wijst, waar het zijn hoogte zou kunnen verliezen.

Tijdens de vlucht van 29 oktober heeft het automatische systeem de neus van het vliegtuig echter herhaaldelijk geforceerd, zelfs als het vliegtuig niet vertraagde, mogelijk als gevolg van een defecte sensor, aldus het rapport.

Piloten probeerden dit te corrigeren door de neus hoger te richten, totdat het systeem hem weer naar beneden duwde. Dit gebeurde meer dan 20 keer. Het is onduidelijk waarom de piloten geen procedures hebben gebruikt om het geautomatiseerde systeem uit te schakelen.

Nurcahyo Utomo, hoofd van de luchtvaart bij de Nationale Transportveiligheidscommissie, zei dat het "te vroeg was om te concluderen" of het anti-vertragingssysteem had bijgedragen aan de crash. Hij voegde eraan toe dat het vliegtuig soortgelijke problemen had tijdens zijn vorige vlucht van Denpasar op Bali naar Jakarta.

"Volgens ons was het vliegtuig niet langer luchtwaardig en had het niet moeten vliegen", zei hij. Het rapport van de commissie zelf geeft echter niet die conclusie. Volgens het rapport moet de veiligheidscultuur van Lion Air worden verbeterd en moet de luchtvaartmaatschappij ervoor zorgen dat het vluchthandboek wordt gevolgd "om de veiligheidscultuur te verbeteren". Er staat ook in dat de koerier ervoor moet zorgen dat "alle verrichtingsdocumenten correct worden ingevuld en gedocumenteerd".

In een verklaring zei vliegtuigfabrikant Boeing dat het "diep bedroefd" was door het verlies van de Lion Air-vlucht. "Terwijl onze klanten en hun passagiers de 737 MAX elke dag naar honderden bestemmingen over de hele wereld vliegen, hebben ze onze zekerheid dat de 737 Max net zo veilig is als elk vliegtuig dat ooit in de lucht is gevlogen."

Boeing zei dat "de juiste procedure om onbedoelde horizontale stabilisatorbeweging aan te pakken" was opgenomen in de betreffende handboeken. Het zei dat het voorlopige rapport liet zien dat de correcte procedures om de neus van het vliegtuig tegen te gaan tijdens de Denpasar-vlucht de dag vóór de crash werden uitgevoerd. Het was echter niet duidelijk of deze procedures werden gevolgd tijdens de vlucht van 29 oktober die crashte, voegde Boeing toe.

In een interview met de BBC leek KNKT-luchtvaartleider Nurcahyo Utomo de bewering van Boeing over de vluchthandboeken te betwisten. "We hebben de informatie in de handleiding die relevant is voor de nieuwe functie niet gevonden in de 737-MAX, gerelateerd aan de functie voor het blokkeerpreventiesysteem," zei hij.

Sommige piloten hebben ook geklaagd dat ze niet alle relevante informatie hebben gekregen over de verschillen tussen het nieuwste anti-vertragingssysteem en oudere modellen, bericht de Amerikaanse media.

Het vliegtuig maakte een reis van een uur naar de westelijke stad Pangkal Pinang toen het neerstortte. De jet crashte na een verzoek van de piloot om minuten na het opstijgen van Jakarta, terug te keren naar de luchthaven.

Onderzoekers hadden eerder onthuld dat het vliegtuig op eerdere vluchten technische problemen had met luchtsnelheid en hoogtemetingen. Daarom was de sensor voor de "hoek van de aanval", die bijdroeg aan die metingen, de dag voor de crash veranderd.
De vluchtgegevensrecorder van het vliegtuig is geborgen. De autoriteiten moeten echter nog de cockpitgeluidsrecorder vinden, die meer informatie zou kunnen verschaffen over hoe de piloten reageerden. Families van slachtoffers hebben Boeing aangeklaagd voor vermeende fouten met het ontwerp van de jet, met de nadruk op de geautomatiseerde veiligheidsfunctie.

Lion Air is de afgelopen jaren uitgegroeid tot een belangrijke speler in de goedkope luchtvaartsector in Zuidoost-Azië. De luchtvaartmaatschappij, die ook Batik Air en Wings Air exploiteert, heeft echter een dubieus veiligheidsrecord en heeft meer ongelukken gehad dan andere luchtvaartmaatschappijen in het land.

Over het algemeen is de Indonesische luchtvaartveiligheidsrecord sterk verbeterd sinds de tijd dat zelfs Garuda, de nationale luchtvaartmaatschappij, op de zwarte lijst stond van Europese en Amerikaanse luchthavens vanwege veiligheidsredenen.