Sepsis, een medische noodsituatie

Sepsis komt algemeen voor en is vaak dodelijk. Het is wereldwijd één van de belangrijkste doodsoorzaken, tevens de belangrijkste doodsoorzaak als gevolg van een infectie. Dit, ondanks het feit dat de moderne geneeskunde enorme verbeteringen heeft gekend in de vorm van onder andere vaccins, antibiotica en intensive care. Vandaag, 13 september, is het Wereld Sepsisdag.

Sepsis ontstaat wanneer het lichaam als reactie op een infectie schade toebrengt aan zijn eigen weefsels en organen. Het kan leiden tot shock, meervoudig orgaanfalen en de dood, vooral als het niet vroeg wordt herkend en behandeld. Tussen een derde en de helft van alle sepsis patiënten overlijdt. In ontwikkelingslanden is sepsis goed voor 60-80% van alle sterfgevallen. Het doodt meer dan 6 miljoen zuigelingen en jonge kinderen, en 100.000 nieuwe moeders per jaar. Om de paar seconden overlijdt iemand in de wereld aan sepsis. Jaarlijks wordt op 13 september tijdens Wereld Sepsis Dag extra aandacht besteed aan sepsis.

Sepsis wordt vaak abusievelijk aangeduid als bloedvergiftiging (septicemia). Sepsis en septicemia zijn weliswaar twee nauw verwante aandoeningen, waarbij sprake is van wijdverspreide ontsteking en infectie bij de patiënt, maar er is wel degelijk een verschil. Bij sepsis is er sprake van een toestand waarbij het algehele lichaam reageert op een ontsteking in het lichaam, teneinde de sepsis tegen te gaan. Septicemia is een term die wordt gebruikt om de aanwezigheid van bacteriën in het bloed aan te duiden en is een potentiële oorzaak van sepsis. Deze term is eigenlijk enigszins verouderd. Bij septicemia of bloedvergiftiging is er sprake van een geïsoleerd fenomeen, terwijl sepsis een syndroom is.

Incidentie en kosten stijgen
Ondanks de vooruitgang in de moderne geneeskunde blijft het aantal gevallen van sepsis dramatisch toenemen. Ziekenhuisopnames vanwege sepsis zijn in de afgelopen tien jaar meer dan verdubbeld. In veel landen worden jaarlijks meer mensen opgenomen vanwege sepsis dan voor een hartaanval. Internationale studies tonen aan dat 20-40% van sepsispatiënten, die een intensive care behandeling nodig hebben, sepsis hebben ontwikkeld buiten het ziekenhuis.

In de Verenigde Staten van Amerika is de incidentie van postoperatieve sepsis tussen 1997 en 2006 verdrievoudigd. Dit land besteedde in 2008 ruim USD 14.600.000.000 aan ziekenhuisopnames als gevolg van sepsis. Tussen 1997 en 2008 stegen de totale kosten voor de behandeling van ziekenhuispatiënten met gemiddeld 11,9% per jaar. De kosten voor langetermijn-schade als gevolg van sepsis zijn vooralsnog onbekend. In Duitsland zijn de kosten in de afgelopen tien jaar meer dan verdubbeld. Sepsis is een medische noodsituatie.

Diagnose vaak te laat
De diagnose van sepsis wordt vaak te laat gesteld, omdat de klinische symptomen zoals een verhoogde temperatuur, verhoogde hartslag of ademhaling, het aantal witte bloedcellen etc. niet specifiek genoeg zijn. Bij kinderen kunnen de symptomen subtiel zijn en kan er zeer snel een verslechtering van hun toestand optreden. Sepsis kan binnen 24 uur de dood tot gevolg hebben. Het is onderbelicht en wordt nog onvoldoende herkend als gevolg van verwarring rondom de definitie ervan, het gebrek aan documentatie van sepsis als doodsoorzaak, onvoldoende diagnostische hulpmiddelen en de inconsistente toepassing van gestandaardiseerde klinische richtlijnen voor de behandeling van sepsis. Snel beginnen met eenvoudige, snelle interventies, waaronder antibiotica en intraveneuze vloeistoffen, kan het risico op overlijden met de helft verminderen.

Patiënten met verdenking op sepsis moeten onmiddellijk worden doorverwezen naar een geschikte faciliteit. Een vroege behandeling van sepsis is kostenbesparend en vermindert het aantal ziekenhuizenopnamen, alsook het aantal ligdagen van patiënten op de intensive care. Helaas wordt sepsis nog te vaak over het hoofd gezien en te laat herkend. Ook in Suriname is sepsis nog onderbelicht, met onvoldoende aandacht voor preventie. Daar elk ziekenhuis zijn cijfers keurig bijhoudt, kan aan de hand hiervan geconcludeerd worden dat er een significante stijgende trend op te merken is. Helaas zijn de exacte cijfers op landelijk niveau onbekend. Een landelijke registratie en aanpak ontbreekt vooralsnog en er is evenmin een instantie die op landelijk niveau de cijfers bijhoudt.

Voorkomen
Sepsis wordt altijd veroorzaakt door een infectie, meestal door bacteriën, maar soms door schimmels of protozoa (bijvoorbeeld malaria). Dat betekent dat preventie één van de beste manieren is om sepsis te voorkomen. Ons natuurlijk afweersysteem heeft ons al eeuwenlang beschermd tegen ernstige infecties. Vandaag de dag hebben technologische ontwikkelingen ertoe bijgedragen dat de moderne geneeskunde meer levens dan ooit redt. Tegelijkertijd wordt hiermee het risico op sepsis verhoogd.

Veel van de verbeteringen in de moderne geneeskunde verzwakken in feite ons immuunsysteem, wat de weg vrijmaakt voor ernstige ziekten zoals sepsis. Voorbeelden zijn kankerbestrijdende (chemotherapeutische) middelen, bepaalde geneesmiddelen die worden gebruikt om ernstige reuma en gastro-intestinale ziekten te behandelen of om afstoting van een nieuw orgaan na een orgaantransplantatie van het lichaam te onderdrukken, alsook het gebruik van geneesmiddelen die het immuunsysteem verzwakken zoals het op lange termijn gebruiken van cortison. Mensen met diabetes of chronische lever-of nierziekten lopen ook een groter risico. Daarnaast zijn er steeds meer ouderen die grote operaties ondergaan, waardoor hun immuunsysteem verder verzwakt wordt en ze het risico lopen op het ontwikkelen van infecties en sepsis.

Onzorgvuldig gebruik antibiotica
Een heel belangrijke stap in het verminderen van het aantal sterfgevallen als gevolg van sepsis is het voorkomen van de bacteriële resistentie tegen antibiotica. Het overmatig gebruik van antibiotica in de ambulante zorg in de afgelopen jaren heeft geleid tot een drastische toename van antibioticaresistente bacteriën. Dit geldt voor bacteriën op de huid (gram-positieve bacteriën, zoals MRSA), maar nog meer fecale bacteriën (gram-negatieve bacteriën, bijvoorbeeld ESBL).

Passende maatregelen om antibioticaresistentie bij bacteriën te voorkomen omvatten een juiste toepassing van antibiotica, die vandaag de dag - onterecht - worden voorgeschreven bij virale infecties. Voorts blijken antibioticabehandelingen in de ambulante zorg en andere zorginstellingen vaak te lang te duren. Het zeer twijfelachtig gebruik van antibiotica in de bio-industrie stimuleert de ontwikkeling van multi-resistentepathogenen waarvoor nauwelijks effectieve antibiotica bestaan. En helaas zijn er nauwelijks nieuwe, effectieve antibiotica ontwikkeld in de afgelopen jaren.

Ziekenhuispatiënten
De meeste gevallen van sepsis komen voor in het ziekenhuis. Daarom moet extra zorg worden besteed aan ziekenhuispatiënten. Vooral patiënten die pas uit de operatiekamer komen, verdienen van het verplegend personeel extra aandacht. Besmetting met levensgevaarlijke bacteriën kunnen zo snel verlopen, dat hygiëne uitermate belangrijk is om het risico op sepsis te voorkomen. De Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) heeft handen wassen met antibacteriële zeep als één van de voornaamste preventiemaatregelen tegen sepsis aangeduid. Maar ook het drogen van de handen met papieren doekjes of towels is even belangrijk. Uit een studie van de Oxford University is gebleken dat bij het drogen van de handen met een blower er vier keer meer bacteriën op de handen zijn dan bij het drogen met papieren doekjes. Er zijn veel studies over de voordelen van handen wassen en de doeltreffendheid van de verschillende manieren waarop de handen gewassen worden. Echter is relatief minder onderzoek gedaan naar de bijdrage die de methoden van het handen drogen kunnen leveren aan handhygiëne.

Een onderzoeksteam van de University of Westminster onder leiding van de microbioloog Keith Redway heeft de verschillende handdrogingsmethoden bestudeerd, waarbij rekening is gehouden met de technologische ontwikkelingen, inclusief de onlangs geïntroduceerde new generation jet air dryer, welke niet eerder was getest in vergelijkende studies. Uit het onderzoek van Redway is onder meer gebleken dat bij gebruik van een warme-lucht-droger of een elektrische handdroger het gemiddelde aantal bacteriën op de handen stijgt, terwijl het aantal bacteriën bij gebruik van papieren doekjes juist vermindert. The jet air dryer bleek ook een groter risico te vormen voor besmetting naar andere gebruikers dan bijvoorbeeld een warme-lucht-droger.

Aandachtspunten
Belangrijke aandachtspunten voor verplegenden blijven: (altijd) de handen wassen met antibacteriële zeep, de omgeving schoon houden, de toegangswegen zoals katheters en voedingssondes van de patiënten schoon houden, alsook handschoenen gebruiken. Ook is het zaak na te gaan welke middelen worden gebruikt bij het schoonmaken en desinfecteren van (tafel)oppervlakken en instrumenten. Voor de patiënten zelf geldt dat die (altijd) hun handen moeten wassen, degelijk moeten omgaan met hun wondjes, en eenmaal thuis zo hygiënisch mogelijk hun wondjes moeten verschonen.

Het is ook raadzaam pleisters op tijd te verwisselen. De pleisters zonder jodium dienen veel sneller verwisseld te worden dan die met jodium. Een andere belangrijk aandachtspunt in de preventie van sepsis is het op regelmatige basis trainen van verpleegkundigen in deze materie. Maar ook voor onder andere tandartspraktijken, poliklinieken en schoonheidsspecialisten is het zaak de hygiëneregels goed in acht te nemen, teneinde een eventuele infectie te voorkomen en daarmee sepsis in te dammen.

Bronnen:
http://world-sepsis-day.org/
Hall MJ, Williams SN, DeFrances CJ, Golosinskiy A. Inpatient care for septicemia or sepsis: A challenge for patients and hospitals. NCHS data brief, no 62. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2011.
Cancer: http://apps.nccd.cdc.gov/uscs/toptencancers.aspx
MI: Yeh RW, Sidney S, Chandra M, et al.: Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med, 362:2155-2165, 2010.
Stroke: Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, et al.: Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. Lancet Neurol, 8:355-369, 2009.
HIV: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2919237/?tool=pubmed (2006)
http://report.nih.gov/categorical_spending.aspx
http://www.kff.org/hivaids/7029.cfm
Hall MJ, Williams SN, DeFrances CJ, Golosinskiy A. Inpatient care for septicemia or sepsis: A challenge for patients and hospitals.
NCHS data brief, no 62. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2011.
GER: Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med, 34:344-353, 2006.
Kissoon N, Carcillo JA, Espinosa V, et al.: World Federation of Pediatric Intensive Care and Critical Care Societies: Global Sepsis Initiative. PediatrCrit Care Med, 12:494-503, 2011.
Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al.: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med, 34: 1589-1596, 2006.
The “Westminster Study” – A comparative study on different hand drying methods: paper towel, warm air dryer, jet air dryer (Nov. 2008)
Press release: New evidence suggest electric hand dryers in public toilets pose health risk (Feb. 2009).